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眩晕的主力军——耳石症(BPPV)

HAOYISHENG 2021-06-05



HAOYISHENG导语

    眩晕想必是神经内科医生的重量级合作伙伴了吧。我在急诊晕气旺的时候,甚至一天多一半是眩晕相关患者,这其中又有多一半是良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV,俗称耳石症)。流行病学也证实了其多发,患病率约为十万分之十几到六十多。一个人一辈子里得上这病的机率为2.4%(如果这篇文章阅读量5000的话,大约会有120个读者一辈子里得过BPPV)。当然大家如果被BPPV骚扰,也多在中老年,发病高峰在五六十岁,女性更多见一些(男:女约1:2到1:3)。


大家肯定在临床上见过BPPV,今天的文章目的主要是补充一些细节,特别是诊断用的Dix-Hallpike试验和治疗用的Epley法复位,有很多注意事项仍需要强调。

发病机制

  • 半规管结石

  • 壶腹嵴结石

 


复习下临床表现 


眩晕,常为天旋地转的感觉,症状来的急,走的快,通常一次症状不超过1分钟。症状由头位变化引起,如起床、翻身、仰头等。不典型时,患者会强调:我一直有晕乎乎的感觉,并且走路也不太稳。但仔细追问病史,可以发现该患者在头位发生变化时眩晕症状明显加重,并且这个加重也往往是一过性的,此时查体可伴眼震。当然,恶心、呕吐这些一般眩晕常伴症状也多有发生。

 

机制大家应该也有所了解,无非就是椭圆囊上的耳石小颗粒掉进半规管里面。头的位置一变化,耳石小颗粒晃来晃去刺激位置感受器。因此,我们诊断和治疗的基础就利用耳石在半规管里面的晃动。众所周知,我们每侧都有三个半规管。见下图,重点看下它们的开口有什么特点。

 

(外半规管就是水平半规管)

 

由于位置的关系,后半规管一个开口朝上,造成耳石容易进,却难自行掉出来。而水平半规管和前半规管开口要么都接近水平要么都朝下,耳石相对不容易存。所以临床上遇到的BPPV约90%由后半管私藏耳石引起。并且,即使是水平半规管存了点耳石,引起点症状,自愈率以及自愈的速度都远好于后半规管。作为我们第一篇BPPV文章,先重点说清楚后半规管BPPV就算完成任务,大家如果感兴趣的话,后面可以来续集。另外我觉得水平半规管复位手法挺搞笑的,居然有一个名字叫BBQ法。

 

诊断起来当然是要除外一些相关疾病啦,神经科大夫最拿手的就是后循环缺血,其他还有梅尼埃病、前庭神经元炎、前庭性偏头痛等,总体上有细致的病史、查体,鉴别起来不难。

 


后半规管BPPV诊断的杀手锏——Dix-Hallpike试验 


如果能理解耳石在Dix-Hallpike试验里面怎么翻滚的自然最好。不过就算不理解,记住动作和诊断要点也不难。

 

由于后半规管BPPV可单侧,可双侧,即使先做一个阳性,我们诊断时两侧也都要做一遍。以右耳为例,患者先坐位,初始位置头面向正前方。第一步,头右转45度。第二步,保持头向右45度不变,快速躺下,并且头后仰约20~30度左右。为了便于大家理解准确,我们呈现两个角度的图片。一个是从侧方看患者,另一个是在前后方看患者。

 

上图是侧方看的效果,先右转45度,再躺下后仰

 


上图是从前后位看,先右转45度,再躺下头后仰

 

两组图结合起来,对手法会有更好的理解,如果有兴趣,可以留心下耳石在半规管里如何运动。

 

大概动作是这样,但要注意以下几点:

 1. 眼震的出现有潜伏期,通常2~5秒。

 2. 眼震持续时间短,保持这个姿势不变,基本上半分钟可以消失,通常不超过1分钟。

 3. 眼震为旋转性,主方向看向患耳(比如右耳病变,眼震快相向右)。

 4. 坐起来时可出现反向眼震。

 5. 重复做Dix-Hallpike试验时,上述现象减弱,有疲劳性。

 

值得注意的是,约四分之一的后半规管BPPV患者,Dix-Hallpike试验眼震可能阴性。所以即使诱发试验阴性,如果临床很典型,也不一定排除BPPV。

 


学会Dix-Hallpike试验,明确诊断,治疗也会了一半了 


后半规管耳石最流行的复位为Epley法。以患侧Dix-Hallpike试验开始,再转向对侧的Dix-Hallpike位,然后转下就坐起来了。我们结合图示做细一点的讲解。

 1、2两步,即下图A、B、C,纯粹就是上面的Dix-Hallpike试验。

 3. D,从右侧Dix-Hallpike位,头左转90度,换到左侧的Dix-Hallpike位。

 4. E,身体向左转90度,标准的侧卧,脸几乎朝下看地面。

 5. 坐起来。 

上图主要是侧位,下面咱们再来个前后位的。 

注意下,这个图A就是患侧的Dix-Hallpike位, B为对侧的Dix-Hallpike位,C为侧卧脸朝下,D坐起来

 

动作不难,但一些细节值得强调

 

 1. 每一步(上图的ABCD)都应该适当停留,直到诱发的眩晕和眼震缓解。通常不少于30s。


 2. 完成后,应该保持头直立位休息约15至20分钟。接下来怎么做取决于医生。有的医生看患者状态还可以就直接放回家了,一周后复查。有的医生会让患者再来次Dix-Hallpike试验,如果没有诱发出眼震,再重复次Epley法复位巩固下,然后回家。可是如果做完第一次复位、休息、再次Dix-Hallpike阳性怎么办呢?继续复位、休息,Dix-Hallpike检测,阴性,巩固一次,回家。回家后还要注意当天避免头过仰位、或头的快速运动,最好高枕甚至半坐位入睡。

 

到底是一次复位就结束治疗,还是有个检查、巩固的过程,各地的医生做法不一。研究表明,仅做一轮Epley法复位,有效率就已经高达80%左右,如果2~4次的话,有效率可进一步升到92%。区别并不是很大,可能有的地方忙不过来,一次就放回家,有问题复查再来。如果医生一上午约不了几个病人,也可以慢慢的做了查,查了做,重复下更保险。具体大家怎么做,可以根据经验选个合适的流程。

 

P.S.:我感觉Dix-Hallpike试验是BPPV(后半规管)的核心,诊断靠它。会了Dix-Hallpike试验后,治疗也能迅速掌握。


手法复位治疗



1、Epley手法(针对后半规管耳石症)



①病人仰卧垂头患耳向下45 °

②将头转向另一侧45 °

③再转动头及身体向另一侧直至脸朝下45 °

④头及身体转向健侧,坐起

⑤头向前,低头20°




Epley手法注意事项



  • 每个步骤结束后应停留足够长的时间,一般应维持至眼震消失或旋转感消失后再保持1min。

  • 重复此5种头位直至不再引起眼震为止。

  • 大部分患者一次复位即可,部分患者需多次复位。

  • 一周后,如仍出现眩晕及眼震,则应每周进行一次治疗。



2、Barbecue翻滚法(针对水平半规管耳石症)



①患者坐于治疗台上,在治疗者帮助下迅速平卧,头向健侧扭转90°

②身体向健侧翻转180°头转90 °鼻尖朝下

③继续朝健侧方向,使侧卧于患侧

④坐起




Barbecue翻滚法注意事项



  • 上述四个步骤完成头部3个90°翻滚为一个治疗循环

  • 每一体位待眼震消失后再保持1min



3、Semont手法(针对壶腹嵴顶耳石症)



①患者在床缘坐直,治疗者手扶患者头部,头向健侧旋转45 °,让患者快速向患侧侧卧下

②快速移动身体经坐位至对侧卧位,头向下旋转45°

③让患者慢慢坐起,取直位.




4、上半规管耳石复位


①病人仰卧垂头向下90 °

②头与床呈30 °

③坐起




5、双侧受累或多管受累



①双侧后半规管。

②双侧后半规管+一侧水平半规管。

③同侧后半规管+水平半规管。



6、双侧受累或多管受累治疗原则



①按半规管受累症状由重至轻,逐一半规管进行复位,可一次同时行多个半规管复位,也可分次复位。

②每次复位前均行Dix-Hallpike和Roll test检查,了角受累半规管位置。

③对无法区分受累半规管,但可疑BPPV患者,可将双侧后半规管及双侧水平半规管一次同时行复位治疗。



手法复位治疗前准备



  • 告知患者可能出现一过性剧烈眩晕。

  • 复位治疗时,如剧烈呕吐,可终止治疗。

  • 复位前可肌注安定10mg。

  • 年老者,最好由家属陪伴。



手法复位禁忌症



  • 严重颈椎疾患

  • 脊柱畸形

  • 未经控制的心脑血管疾病患者

  • 疑为外淋巴瘘者



手法复位并发症



  • 治疗方法应用不当,致使颗粒排出严重受阻,甚至嵌顿,则可诱发剧烈眩晕。

  • 从后半规管排出的颗粒有可能再向其他半规管移行(如水平半规管),而出现相应症状。

  • 经复位后,排入前庭的变性耳石也有重新潜入后半规管的可能。

  • 多次复发患者,复位后可出现不稳感或轻微头晕感。



疗效标准



1、治愈:眩晕消失。

复查Dix-Hallpike试验或仰卧侧头 试验阴性。

2、改善:头位变动时,仍有轻微短暂眩晕感,但眩晕明显减轻,或虽无眩晕,但有轻度不等的头昏,不平衡感,或Dix-Hallpikey试验、仰卧侧头试验有诱发性眼震,但持续时间短。

3、无效:发作次数同治疗前无明显变化。



鉴别诊断



手法复位操作简单,无痛苦和不良反应,对可疑患者可门诊行手法复位治疗,若无效,首先除外BPPV。再进行其他眩晕疾病的检诊。


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